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汕尾市醫療保障局關于印發《汕尾市醫療保障信用管理辦法（試行）》的通知
汕醫?！?022〕98號
各縣（市、區）醫保局，紅海灣經濟開發區組織人社局、華僑管理區教育與衛生健康局，市醫保中心，全市醫保定點醫藥機構：
為推進醫療保障領域信用體系建設，規范醫療保障信用管理工作，維護醫療保險參保人合法權益，保障醫療保障基金安全，促進行業誠信自律，促進醫療保障事業可持續發展，結合醫保工作實際，市醫保局制定了《汕尾市醫療保障信用管理辦法（試行）》，現印發給你們，請遵照執行。執行過程中如有問題，請及時反饋市醫保局基金監管科。
汕尾市醫療保障局
2022年12月15日
汕尾市醫療保障信用管理辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為推進醫療保障領域信用體系建設，規范醫療保障信用管理工作，維護醫療保險參保人合法權益，保障醫療保障基金安全，促進行業誠信自律，促進醫療保障事業可持續發展，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》（國辦發〔2019〕35號）《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號）《廣東省社會信用條例》等文件要求，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區域內醫療保障信用主體（以下簡稱“信用主體”）的信用信息歸集、信用評價、信用發布、信用獎懲、信用修復等管理活動，適用本辦法。
第三條 本辦法所稱醫療保障信用管理，是指醫療保障行政部門依法依規，按照評價指標、方法和程序，歸集信用主體在相關領域的信用信息，對信用主體進行動態評價，并依據評價結果確定醫療保障信用等級（以下簡稱“信用等級”），實施信用獎懲措施，開展信用修復，以規范信用主體醫療保障行為的管理活動。本辦法所稱醫療保障信用評價結果，是指通過信用評價所生成的信用報告、醫療保障信用評分和信用等級等。
第四條 汕尾市醫療保障局（以下簡稱“市醫保局”）統籌全市醫療保障信用管理工作，負責指導、協調推進全市醫療保障信用管理工作，負責制度建設、標準制定和統籌協調、業務指導等工作；負責組織開展信用信息歸集、信用評價及根據信用評價結果實施獎懲措施；負責基于國家醫保信息平臺信用評價管理系統，圍繞信用管理全流程，完善信用信息數據采集、完善信用評價指標和評價模型，實現醫療保障信用采信、評信、用信的電子化流程。
各縣（市、區）醫療保障局（以下簡稱“縣（市、區）醫保局”）負責本行政區域內信用主體信用管理工作的組織和實施，在市醫保局指導和監督下開展轄區內的信用信息歸集、信用評價管理、信用獎懲實施、信用檔案管理、信用修復審批等日常管理工作。
第五條 本辦法所稱信用主體主要分為機構和個人兩類。
?。ㄒ唬C構類信用主體
指醫療保障行政部門管轄范圍內的，參與醫?；鸱张c使用的各類機構主體，包括定點醫療機構、定點零售藥店及其他主體。
?。ǘ﹤€人類信用主體
指醫療保障行政部門管轄范圍內的，參與醫?；鸱张c使用的各類個人類主體，包括醫保醫師、參保人員及其他主體。
第六條 信用主體應當自覺遵守國家有關法律、法規、規章、規范性文件等規定和協議約定，加強誠信自律，規范醫療保障參與行為。
第七條 醫療保障信用管理應當遵循合法公正、公開透明、分級分類、動態調整、共建共享的原則，維護信用主體的合法權益，不得損害國家和社會公共利益。
第二章 信用檔案建立
第八條 縣（市、區）醫療保障部門建立各類信用主體醫療保障信用檔案，機構類主體信用檔案以統一社會信用代碼作為標識；個人類信用信息采集身份證號碼或其他有效身份證件號碼作為標識。
第九條 醫療保障信用檔案由信用主體的基礎信息、守信信息和不良信息構成。
第十條 鼓勵各類信用主體以規范形式對社會做出自律管理、誠信服務的公開承諾，并接受社會監督。鼓勵各類行業自律協會組織開展信用知識培訓和誠信創建活動，培育信用文化。信用主體簽署醫保服務協議，承諾按醫保服務協議內容開展醫保服務，視為作出信用承諾。
第三章 信用信息歸集
第十一條 信用信息歸集是指醫保信用主體的信用信息的采集、分類、記錄、存儲的活動。
第十二條 市醫保局負責組織制定全市醫療保障信用信息采集目錄并定期更新，明確各類信用主體需要采集的信用信息?？h（市、區）醫保局負責信用信息采集的實施工作，信用信息采集通過信用主體申報，管理部門、行業協會、社會公眾提供等途徑進行采集，并使用國家醫療保障信息平臺信用管理系統開展統一歸集，信用信息應及時維護、更新。
醫療保障信用信息采集目錄形成后，由市級醫療保障行政部門向社會公布。
第十三條 信用主體的基礎信息包括以下內容：
機構類信用主體在有關國家機關登記或者注冊事項，包括單位性質、法定名稱、法定代表人和統一社會信用代碼等基礎信息；個人類信用主體的姓名和居民身份證號碼、出入境證件號碼、執業注冊等基礎信息。
第十四條 信用主體的守信信息包括以下內容：
?。ㄒ唬┬庞弥黧w履行基本醫療保險相關協議的行為信息；
?。ǘ┇@得縣級以上人民政府及其部門、法律法規授權具有管理公共事務職能的組織按規定程序認定的與誠信相關的表彰、獎勵等信息；
?。ㄈ┲鲃幼龀龅男庞贸兄Z信息；
?。ㄋ模┓?、法規、規章等規定應當記入信用檔案的其他守信信息。
第十五條 信用主體的不良信息指對信用主體信用狀況構成負面影響的信用信息，包括以下內容：
?。ㄒ唬┬庞弥黧w違反醫療保障領域有關法律、法規、規章或服務協議，受到縣級以上醫療保障部門行政處罰或協議違約處理的相關信息；
?。ǘ┚懿宦男嗅t療保障行政處罰或行政決定的；
?。ㄈ┙浻嘘P部門認定的其他失信信息。
?。ㄋ模┓?、法規規定的應當列入的其他失信信息。
第十六條 信用信息提供方需對所提供信息的真實性和完整性負責，并配合管理部門做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改，保證信息的準確性和時效性。
第四章 信用評價與發布
第十七條 市醫保局負責組織制定各類信用主體的信用管理實施細則，明確信用評價指標、信用評價流程、信用等級劃分方式等內容。
市醫保局應根據醫療保障管理實際情況，動態對各類信用主體的信用評價辦法進行調整更新。
第十八條 信用評價指標分為一級指標、二級指標和三級指標。對不同信用主體，結合其自身特點和監管目標，確定信用指標及指標權重，綜合形成評價指標體系。各類信用主體評價指標另行制定。
第十九條 機構類信用主體的信用評價實行“千分制”管理，根據評分情況，信用等級分為A級（積分≥850）、B級（800≤積分＜850）、C級（750≤積分＜800）、D級（700≤積分＜750）、E級（積分＜700）五個等級，分別為信用優秀、信用良好、信用一般、一般失信、嚴重失信。
人員類信用主體的信用評價實行“百分制”管理，對失信行為進行扣分，根據評分情況，信用等級分為A級（積分≥85）、B級（80≤積分＜85）、C級（75≤積分＜80）、D級（70≤積分＜75）、E級（積分＜70）五個等級，分別為信用優秀、信用良好、信用一般、一般失信、嚴重失信。
第二十條 信用評價方式包括定期評價和動態追蹤管理。定期評價按年為周期，動態追蹤實時采集信用主體的違規行為信息。
第二十一條 機構類主體在定期信用評價完成后，管理部門應按照信用評價辦法，通過網站或終端等方式為機構類信用主體提供信用評價結果的查詢服務。
第二十二條 信用主體對信用評價結果有異議的，可在評價結果公示之日起，10個工作日內通過線上或線下途徑，向醫療保障部門提出異議申述（附件1），說明理由并提供相關證明材料。
醫療保障部門自收到異議申訴及證明材料之日起，在10個工作日內對受理的異議申訴完成復審，并反饋復核意見（附件2）。
第二十三條 確定最終信用評價結果后，機構類信用主體的醫療保障信用評價結果由市級醫療保障部門在官方網站動態發布，由相關管理部門根據結果開展信用獎懲。依法進行披露的信用評價結果信息包括：
?。ㄒ唬┬庞弥黧w的醫療保障信用等級；
?。ǘ┬庞玫燃墳槭诺男庞弥黧w名單。
第五章 信用獎懲應用
第二十四條 建立以信用為基礎的新型監管機制，根據信用評價結果，各級醫療保障管理部門應按照信用主體信用獎懲清單實施分級分類管理。
第二十五條 對信用等級為優秀、良好的信用主體，醫療保障部門可給予以下激勵：
?。ㄒ唬┰趨f議管理方面簡化受理流程，開展容缺受理；
?。ǘ┰谌粘１O督檢查中，減少檢查頻次或以自查自糾為主；
?。ㄈ┰谠u優評先和績效考核方面，給予優先權利或加分獎勵；
?。ㄋ模C構類信用主體，在基金預算管理等方面給予適度傾斜；
?。ㄎ澹€人類信用主體，提供信用就醫、容缺受理服務等權益；
?。┓煞ㄒ?、規章制度等規定的其他激勵措施。
第二十六條 對信用等級為一般、一般失信、嚴重失信的信用主體，醫療保障部門可給予以下懲戒：
?。ㄒ唬┚炯s談，要求限期整改；
?。ǘ┰谌粘９芾砗捅O督檢查中，列為重點監控對象，增加檢查頻次或以現場檢查為主；
?。ㄈC構類信用主體，在基金預算管理等方面給予一定限制措施；
?。ㄋ模┓煞ㄒ?、規章制度等規定的其他懲戒措施。
第二十七條 開展其他法律法規允許范圍內的聯合激勵和聯合懲戒措施。
第六章 信用修復
第二十八條 信用修復是指在失信行為主體主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規定條件，按照規定程序，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
第二十九條 失信的信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規、規章制度履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除，可向做出失信認定的醫療保障部門提出修復申請。失信的信用主體應提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，并承諾不再發生同類失信行為。法律、法規和黨中央、國務院政策文件明確規定不可信用修復的，醫療保障部門不予信用修復。
失信主體可通過規定的途徑，向做出信用評價的醫療保障部門提出信用修復申請并提交以下材料：
?。ㄒ唬┬庞眯迯蜕暾埍恚ǜ郊?）和信用修復承諾書（附件4）；
?。ǘ┻`法違規行為糾正、整改情況的相關證明材料。
第三十條 做出失信認定的醫療保障部門應當在受理信用主體信用修復申請后10個工作日內作出處理意見，情況復雜的，經單位負責人批準可以適當延長處理期限，但自收到申請之日起累計不得超過20個工作日。對于符合信用修復條件的予以修復，對機構類主體的信用修復信息予以公開公示，公示期限為5個工作日。不符合信用修復條件的不予修復，并書面告知（附件5）。公示期滿無異議的，按程序信用修復，書面告知（附件6），并停止公示其失信記錄，報送同級信用管理部門。
第七章 監督管理
第三十一條 醫療保障部門、評價機構及其工作人員，應當依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或違規刪除信用信息，違規披露或者泄露信用信息，不嚴格落實信用獎懲規定，損害信用主體合法權益的相關責任人，按照有關規定給予處理。
第八章 附 則
第三十二條 本辦法與國家、省相關規定不一致的，以國家、省相關條款規定為準。
第三十三條 本辦法由汕尾市醫療保障局負責解釋。
第三十四條 本辦法自2022年12月15日起施行，試行兩年。
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