汕醫保規字〔2022〕8號

汕尾市醫療保障局 汕尾市財政局關于印發汕尾市醫療保障待遇清單（2022年版）的通知

汕醫?！?022〕106號

　　各縣（市、區）醫療保障局、財政局，紅海灣經濟開發區組織人社局、華僑管理區教育與衛生健康局，市醫保中心：

　　為公平適度保障人民群眾醫保權益，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）等規定，結合我市實際情況，制定《汕尾市醫療保障待遇清單（2022年版）》，現印發給你們，請遵照執行。

　　本待遇清單自2023年1月1日起執行，有效期3年，此前規定與本待遇清單不一致的，以本清單為準。

汕尾市醫療保障局

汕尾市財政局

2022年12月28日

汕尾市醫療保障待遇清單（2022年版）

　　一、基本制度

　?。ㄒ唬┗踞t療保險制度

　　1.職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）：為職工提供基本醫療保障的制度安排。

　　2.城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）：為未參加職工醫?；蚱渌t療保障制度的全體城鄉居民提供基本醫療保障的制度安排。

　?。ǘ┭a充醫療保險制度

　　1.居民大病保險：對居民醫保參?；颊甙l生的符合規定的高額費用（含居民大額醫療費用補助）給予進一步保障。

　　2.職工大額醫療費用補助：對參保職工發生的符合規定的高額費用（含職工大病保險）給予進一步保障。

　?。ㄈ┽t療救助制度

　　1.對救助對象參加居民醫保的個人繳費部分給予資助。

　　2.對救助對象經基本醫療保險、補充醫療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規定的自付醫療費用給予救助。

　　二、基本政策框架

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　　1.參保范圍。

　　1.1職工醫保：覆蓋所有用人單位職工。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工醫保。

　　領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關系和辦理傷殘退休手續的人員），應當按照規定參加職工醫保。

　　1.2居民醫保：覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民。根據國家和省政策要求，落實我市居住證持有人、在我市居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民在居住地參加居民醫保的政策。

　　2.醫療救助資助參保人員范圍。

　　特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、低保對象、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等困難人員。符合醫療救助條件的困難人員參加居民醫保按規定標準給予資助，確保其享受基本醫療保險待遇。

　?。ǘ┗净I資政策

　　1.籌資渠道。

　　1.1職工醫保：職工醫保由用人單位和個人按規定繳費。靈活就業人員參加職工醫保，由個人按規定繳費。

　　1.2居民醫保：個人繳費和政府補助相結合。

　　1.3醫療救助：通過各級財政補助、彩票公益金、社會捐助等多渠道籌集。

　　2.繳費基數。

　　2.1職工醫保用人單位繳費基數為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數為本人工資收入。生育保險繳費基數與職工醫保一致。靈活就業人員參加職工醫保，以個人申報的工資收入為繳費基數。

　　我市以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資（以本市城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算）為依據核定繳費基數上下限，上限按照本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的300%確定，下限按照本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%確定。

　　2.2失業人員領取失業保險金期間參加職工醫保，以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，應當繳納的職工醫保費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。

　　2.3因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工參加職工醫保，以工傷職工傷殘津貼為繳費基數，應當由用人單位繳納的職工醫保費按照規定由用人單位或工傷保險基金支付，個人按規定繳費。

　　3.籌資標準。

　　3.1職工醫保：

　　3.1.1統賬結合職工醫保：用人單位費率為6%，個人費率為2%。具體費率的調整按照省醫療保障局有關規定執行。

　　3.1.2單建統籌職工醫保：職工醫保費率為4.8%，按省有關規定逐步統一單建統籌與統賬結合職工醫保費率。

　　3.2居民醫保：繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。本市居民繳費標準按照不低于國家和省制定的最低標準執行。財政補助標準和個人繳費標準達到2：1以內。

　　4.醫保年度。醫保年度自公歷1月1日起至12月31日止。

　　5.繳費年限。逐步統一醫保繳費年限，到2030年1月1日，全市累計繳費年限統一為男職工30年，女職工25年。

　　5.1女職工累計繳費年限調整：自2023年1月1日起，在2022年累計繳費年限20年的基礎上逐年增加1年，累計繳費年限至2027年調整至25年。

　　5.2男職工累計繳費年限調整：自2023年1月1日起，在2022年累計繳費年限20年的基礎上逐年增加，2023年至2028年逐年增加1年，累計繳費年限調整至26年；2029年1月1日起增加2年，累計繳費年限調整為28年；2030年1月1日起再增加2年，累計繳費年限調整為30年。

　　5.3職工辦理醫保退休時，可選擇一次性繳費或按月繳費，按辦理繳費時我市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，按職工醫保用人單位費率6%一次性繳費至我市規定累計繳費年限。

　　5.3.1職工辦理醫保退休一次性繳費后，按規定享受職工醫保待遇；未完成一次性繳費前，職工醫保待遇不享受（含個賬）且不予追溯。

　　5.3.2選擇按月繳費的人員，按月繳費期間，享受我市職工醫療保障待遇，不計發個人賬戶；未按時繳費造成醫療保障待遇不享受的不予追溯。按月繳費期間可申請一次性繳費。

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　　我市基本醫療保險根據國家和省規定范圍制定起付標準、支付比例和最高支付限額等基本待遇支付政策，并根據我市基金收支情況等進行適時調整。職工醫保個人賬戶改革根據國家及省部署要求統一落實。

　　1.待遇享受時間。

　　1.1職工醫保：

　　1.1.1職工醫保按月繳費，在職職工自繳費次月起享受待遇，停止繳費次月起停止待遇。

　　1.1.2失業人員在領取失業保險金期間享受相應職工醫保待遇。

　　1.1.3已連續參加我市基本醫療保險2年及以上的靈活就業人員，中斷繳費3個月內（含）參加職工醫保的，不設置待遇享受等待期；中斷繳費時間超過3個月后參加職工醫保的，設置1個月的待遇享受等待期。

　　1.2居民醫保：

　　1.2.1我市居民醫保按年繳費，每年9-12月份集中辦理下年度居民參保手續，從次年1月1日起享受待遇。

　　1.2.2個人繳費部分由政府資助參保的困難人員，從完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受居民醫保待遇。

　　1.2.3已辦理職工醫保中止手續的人員、新遷入統籌區戶籍人員、中途轉入統籌區就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵、辦理我市港澳臺居住證的未就業港澳臺居民等特殊群體，在當年醫保年度內可以按規定中途參加居民醫保，辦理參保繳費手續后，從繳費次月1日起享受居民醫保待遇。

　　1.2.4經審核符合條件的新生兒，于出生6個月內在戶籍地或居住地參加居民醫保，其出生到參保前發生的醫療費用給予支付；新生兒6個月內死亡無法辦理戶籍的，可憑死亡醫學證明在父親或母親戶籍地參加居民醫保。

　　2.住院待遇支付政策。

　　2.1起付標準：我市基本醫療保險起付標準，一級及以下醫療衛生機構300元，二級醫療衛生機構600元，三級醫療衛生機構800元。

　　2.2支付比例：參保人在本市就醫，對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫療費用，職工醫保政策范圍內一級及以下醫療衛生機構支付比例95%、二級醫療衛生機構支付比例90%、三級醫療衛生機構支付比例85%；居民醫保政策范圍內一級及以下醫療衛生機構支付比例85%、二級醫療衛生機構支付比例80%、三級醫療衛生機構支付比例75%。

　　2.3最高支付限額：我市職工醫?；鹱罡咧Ц断揞~20萬元，大病保險最高支付限額55.4萬元（其中大額補充為20萬元，二次補償為35.4萬元），職工醫保年度最高支付限額75.4萬元；居民醫?；鹱罡咧Ц断揞~16萬元，大病保險最高支付限額49.4萬元（其中大額補充為14萬元，二次補償為35.4萬元），居民醫保年度最高支付限額65.4萬元。

　　3.門診待遇支付政策

　　3.1普通門診：對于政策范圍內醫療費用，職工醫保一級及以下醫療衛生機構支付比例為70%，其他醫療衛生機構支付比例為60%，年度最高支付限額為本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%；居民醫保一級及以下醫療衛生機構支付比例為60%，其他醫療機構支付比例為50%，年度最高支付限額為200元。

　　3.2門診特定病種：按照《汕尾市醫療保障局關于印發汕尾市基本醫療保險門診特定病種管理辦法的通知》（汕醫?！?021〕51號）執行，病種范圍、待遇標準、管理服務等依省醫療保障部門有關要求適時進行調整。

　　4.大病保險待遇支付政策。

　　4.1保障范圍：參保人在一個醫保年度內發生的住院、門診特定病種醫療費用，經基本醫療保險按規定支付后，累計個人負擔的合規醫療費用（含基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費費用）達到大病保險起付標準部分，由大病保險按規定支付。

　　4.2起付標準：大病保險按年度個人負擔的合規醫療費用1萬元起為起付線。

　　4.3支付限額：基本醫療保險最高支付限額以上部分，職工醫保大病保險延伸支付至40萬元；居民醫保大病保險延伸至30萬元。

　　4.4支付比例：大病保險中對基本醫療保險最高支付限額以上大額補充以下部分，職工醫保支付比例為85%，居民醫保支付比例為75%；二次補償分段設置支付比例，對累計個人負擔的合規醫療費用1萬元（不含）以上至20萬元（含）支付比例為60%、20萬元（不含）以上至30萬元（含）支付比例為70%、30萬元（不含）以上至50萬元（含）支付比例為85%。

　　4.5傾斜政策：對符合規定的困難群體下調大病保險起付標準，提高支付比例，不設年度最高支付限額，具體為：

　　4.5.1特困供養、孤兒（含事實無人撫養兒童）等困難人員累計個人負擔的合規醫療費用報銷不設封頂線，起付標準調整為0.2萬元，其中0.2萬元（不含）至30萬元（含）支付比例為80%、30萬元（不含）以上支付比例為85%。

　　4.5.2低保對象、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等困難人員，累計個人負擔的合規醫療費用報銷不設封頂線，起付標準調整為0.3萬元，其中0.3萬元（不含）至30萬元（含）支付比例為70%、30萬元（不含）以上支付比例為85%。

　　5.異地就醫支付政策

　　5.1參保人除急診、搶救外，跨省和省內跨市就醫應當辦理備案手續，其跨省異地就醫和省內異地就醫的醫療費用按規定支付。

　　5.2參保人辦理跨省或省內異地安置、異地長期居住、常駐異地工作就醫備案登記后，在異地就醫的醫療費用按市內同級醫療衛生機構起付標準及支付比例支付；參保人持本市轉診證明并辦理異地就醫備案登記的，醫療費用按市內同級醫療衛生機構付標準及支付比例支付；參保人辦理異地就醫備案登記時，未持本市轉診證明或直接到異地就醫的，起付線統一為800元，醫療費用支付比例在市內同級醫療衛生機構支付比例基礎上，職工醫保降低10%，居民醫保降低20%。

　　6.醫療救助支付政策。

　　6.1保障范圍：對符合醫療救助條件的救助對象發生的住院、門診特定病種、普通門診醫療費用，經基本醫療保險、補充醫療保險支付后，個人負擔的合規醫療費用按規定予以救助。

　　6.2起付標準：特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口不設救助起付標準。符合條件的因病致貧家庭重病患者等救助對象救助起付標準按本市上上年度居民人均可支配收入的25%左右執行。

　　6.3救助比例：特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）按100%比例給予救助。低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、符合條件的因病致貧家庭重病患者等救助對象按80%比例給予救助。

　　6.4最高支付限額：醫療救助的年度最高救助限額不低于我市上上年度居民人均可支配收入的2倍。

　　6.5傾斜救助：對規范轉診且在省內各類救助對象，經三重制度保障后政策范圍內個人負擔仍較重的，給予傾斜救助，具體由我市醫療保障部門根據本市醫療救助資金籌資情況進行調整。

　　我市醫療救助保障范圍、起付標準、救助比例、最高支付限額及傾斜救助等政策，待省醫療救助辦法出臺后，由市級醫療保障部門制定具體實施細則后執行。

　　三、基金支付的范圍

　　基本醫療保險按照國家和省規定的醫保藥品、診療項目和醫用耗材目錄支付范圍支付。補充醫療保險、醫療救助參照政策范圍內費用范圍執行。

　　四、其他不予支付的范圍

　　1.應當從工傷保險基金中支付的。

　　2.應當由第三人負擔的。

　　3.應當由公共衛生負擔的。

　　4.在境外就醫的。

　　5.體育健身、養生保健消費、健康體檢。

　　6.國家和省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。

政策解讀：《汕尾市醫療保障待遇清單（2022年版）》政策解讀